Tromboembolismo

Conocida como el "mal de la clase turista", la enfermedad tromboembólica venosa puede (y debe) prevenirse con medidas físicas y farmacológicas. Un especialista acá la explica
Por Adriana Gibbs. Miami

La enfermedad tromboembólica venosa es un padecimiento frecuente y subdiagnosticado. Su incidencia es de una de cada 2.000 personas, número que se incrementa con la edad. En un seminario de Bayer realizado en Miami, el doctor Gerardo Medina -cardiólogo y especialista en medicina interna- explicó en qué consiste, respondió las preguntas más frecuentes y habló del relevante papel que juega la prevención.

1 ¿QUÉ ES LA TROMBOSIS?
"Una alteración que, siendo el resultado de una serie de interacciones genéticas y medioambientales, se produce cuando en un vaso sanguíneo (vena o arteria) se forma un coágulo, también llamado trombo. Si este coágulo no es tratado, puede causar la obstrucción del vaso, lo que impide la circulación del flujo sanguíneo y del oxígeno hacia un órgano determinado. Me explico: La función principal de la sangre es llevar nutrientes y oxígeno a todos los tejidos vivos del organismo, retirar los deshechos existentes en los mismos y mantener la temperatura del cuerpo. Para cumplir con todas estas funciones, la circulación debe ser continua. El flujo sanguíneo se mantiene por el equilibrio de factores pro-coagulantes y anticoagulantes. Cuando, por múltiples causas, se presenta un daño, se produce la formación de un coágulo".

2 ¿CUÁNDO LA COAGULACIÓN PUEDE TRAER DIFICULTADES?
"El proceso de coagulación es un mecanismo de defensa. El organismo del ser humano es muy sabio. Si una persona se corta, por ejemplo, inmediatamente el cuerpo responde con un mecanismo de reparación de los tejidos tratando de detener el sangrado. Cuando un vaso sanguíneo se daña ocurre un proceso que trata de reparar el daño. Esto es la coagulación, y tiene como objetivo preservar la vida. Es un mecanismo normal del organismo que tiene como fin detener la hemorragia al formar un coágulo o trombo. Ahora bien, una vez que se repare el daño y se vuelvan a formar las células normales o se forme una cicatriz, entonces deben removerse estos coágulos que ya se formaron. En condiciones normales ellos se eliminan naturalmente para que la sangre siga circulando continuamente.

Si no es así, el cuerpo entra en problemas. Se conoce como enfermedad tromboembólica venosa y es un proceso caracterizado por la coagulación de la sangre en el interior de las venas (trombosis). Es también llamada la enfermedad de la clase turista, pues en viajes largos, de muchas horas, las personas que están en constante reposo, sin movimiento alguno, y se levantan bruscamente después de tanto tiempo corren el riesgo de que se formen trombos en el sistema venoso. Se trata de un problema sanitario de primer orden".

3 ¿CUÁLES SON LAS MENIFESTACIONES DE ESTA ENFERMEDAD?
"La enfermedad tromboembólica venosa es una enfermedad frecuente, potencialmente fatal y subdiagnosticada. Las dos manifestaciones más frecuentes de la enfermedad tromboembólica venosa son la trombosis venosa profunda, que en más de 90% de los casos se asienta en las extremidades inferiores; y el tromboembolismo pulmonar que ocurre en los pulmones como bien lo indica su nombre. También debe tomarse en cuenta que los trombos pueden formarse en arterias o venas. Del lado venoso la enfermedad se llama trombosis venosa y del lado arterial es otra condición o enfermedad llamada arterotrombosis. Lo que sucede es que dentro de las arterias, a diferencia de las venas, se producen placas de colesterol, condicionadas por los factores de riesgo. El problema de éstas es que pueden romperse y al ocurrir esto se activan los mismos mecanismos para reparar el tejido y se forman coágulos que, cuando comprometen más del 50% del vaso sanguíneo, pueden traducirse en un infarto al corazón o en un accidente cerebro vascular".

4 ¿CUÁLES SON LOS SÍNTOMAS DE ESTA DOLENCIA?
"Si se trata de tromboembolismo pulmonar: dolor de pecho o dificultad para respirar; aumento del ritmo cardíaco y respiratorio. Si se está ante una trombosis venosa profunda: dolor crónico e inflamación en las piernas, aunque es importante aclarar que esta enfermedad es asintomática en 80% de los casos. Por ello no es fácil detectar los casos de tromboembolismo pulmonar o trombosis venosa profunda".

5 ¿CÓMO SE DIAGNOSTICA?
"Los métodos actualmente disponibles para el diagnóstico de la ETV incluyen el diagnóstico clínico, las pruebas analíticas y los estudios radiológicos. Hay estudios invasivos (forma directa de pintar las venas) o a través de un sistema muy sofisticado con ultrasonido".

6 ¿CUÁLES SON LOS FACTORES DE RIESGO DE ESTA ENFERMEDAD?
"Existen factores de riesgo adquiridos; es decir, situaciones que predisponen a su aparición. Los más importantes son la edad avanzada, las intervenciones de cirugía mayor (caderas, rodillas, columna), los pacientes con inmovilizaciones prolongadas, como en caso de infarto cerebral o insuficiencia cardíaca, las enfermedades inflamatorias del intestino, el embarazo y puerperio, las neoplasias y los anticonceptivos orales. Además, existen factores de riesgo congénitos, que conllevan una tendencia genéticamente determinada para presentar la enfermedad. Por otra parte, fumadores, hipertensos, sedentarios y obesos tienen mayor riesgo a padecerla. El consumo de alimentos chatarra y, en exceso, de bebidas alcohólicas también es un factor a considerar. Las personas que tienen más riesgo son las que están, por una u otra razón, en reposo prolongado, porque la sangre se vuelve más coagulable mientras se mantiene estática. Por ello los médicos insistimos en que es fundamental el movimiento".

7 ¿CÓMO SE PREVIENE?
"Numerosos estudios han demostrado la eficacia de las medidas profilácticas en las distintas situaciones de riesgo de la enfermedad tromboembólica. En el caso de los pacientes quirúrgicos, se ha estimado que la mortalidad puede reducirse hasta 60%. Asimismo, el riesgo de trombosis venosa profunda post quirúrgica puede reducirse hasta en 75% de los casos. Sin embargo, la profilaxis aún no se aplica en la práctica médica rutinaria como debería. La detección precoz y la prevención son fundamentales para disminuir las secuelas que puede producir a medio y largo plazo la enfermedad tromboembólica venosa. Prevenirla es luchar contra los factores de riesgo".

8 ¿CUÁLES SON, PROPIAMENTE, LAS MEDIDAD A TOMAR PARA EVITAR ESTA ENFERMEDAD?
"Las principales medidas preventivas son, en primer lugar, medidas físicas y, en segundo, farmacológicas. Entre las primeras serán beneficiosas todas las medidas que favorezcan el retorno venoso, como elevar los pies de la cama, la movilización precoz, así como los distintos modelos de vendajes, compresión neumática y medias elásticas; todo ello para aumentar el flujo de las venas profundas de las piernas. Las medidas farmacológicas están indicadas principalmente en pacientes con riesgo elevado y en aquellos que estén en reposo prolongado. Aquí entran en juego los anticoagulantes".

9. EN ESTA SITUACIÓN, ¿CÓMO INFLUYE LA ASPIRINA?
"La aspirina lo que hace es impedir la formación de trombos en las arterias. Los trombos pueden formarse tanto en las arterias como en las venas. La diferencia es que las venas regresan la sangre al corazón y las arterias son las que salen del corazón a nutrir a todo el organismo. Se pueden formar trombos en todas ellas. La aspirina lo que hace es inhibir a las plaquetas; esto es, la agregación plaquetaria".

10 ¿QUIÉNES DEBEN ESTAR ATENTOS A LA PREVENCIÓN?
"La prevención debería aplicarse, en primer lugar, en personas con riesgo. Si una persona va a viajar durante 12 horas en un avión, debe hacer movimientos durante el vuelo; es decir, ejercicios para mover las piernas y los brazos que evitan la formación de coágulos. Si un paciente va someterse a una cirugía y va a estar en reposo, esa paciente tendrá riesgo para desarrollar trombosis. Necesariamente en ese paciente debe hacerse una profilaxis. Durante el reposo se le deben administrar anticoagulantes. Un 50 por ciento de los pacientes operados por una cirugía ortopédica mayor (prótesis de cadera o de rodilla, fundamentalmente) acaban sufriendo un tromboembolismo venoso si no reciben tratamiento profiláctico. Las terapias actuales para prevenir esta enfermedad, así como el tromboembolismo pulmonar (cuya incidencia se sitúa entre el 7 y el 11 por ciento de los pacientes operados sin profilaxis y que puede ser fatal en el 1 por ciento), se basan en la administración de heparinas. Por otra parte, los pacientes que tienen una válvula mecánica o un marcapasos deben usar anticoagulantes de por vida, debido a que alrededor de la válvula tienden a formarse coágulos. Para recetarlos debe hacerse un examen para calcular la dosis que va a suministrarse día a día. La introducción de estos fármacos ha supuesto un gran avance; sin embargo, como todo, son susceptibles de mejora".

TERAPIAS CON ANTICOAGULANTES (UNA MIRADA HACIA ATRÁS)

1930-1939
Se introduce la heparina no fraccionada. La heparina es una mezcla de disacáridos. La recomendación más generalizada es que se administren dosis cada ocho horas si el riesgo elevado y cada 12 si es moderado. La administración es subcutánea y se realiza en el abdomen o en el antebrazo.

1940-1949
Se introduce la warfarina. El efecto anticoagulante de la warfarina se observa ya en las primeras 24 horas después de su administración. Sin embargo, el efecto anticoagulante máximo tiene lugar a las 72-96 horas y la duración de una dosis única llega a los cinco días. Al administrar dosis repetidas los efectos anticoagulantes se solapan. Las dosis de warfarina deben ser individualizadas de acuerdo con la sensibilidad del paciente al fármaco.

1990-1999
Se introduce la heparina de bajo peso molecular. Las heparinas de bajo peso molecular son fragmentos de heparina convencional obtenidos mediante despolimerización química o enzimática. Su mecanismo de acción es similar al de la heparina no fraccionada o convencional, pero su biodisponibilidad y vida media es mayor. La administración también es subcutánea.

TERAPIAS CON ANTICOAGULANTES (MIRANDO HACIA ADELANTE)

2000-actualidad
Se están desarrollando e investigando los inhibidores sintéticos del Factor Xa, inhibidores directos de la trombina. Uno de ellos es rivaroxabán, desarrollado por los investigadores de Bayer HealthCare. Es un inhibidor oral de una toma diaria que actúa directamente en el Factor Xa de la coagulación. Es un anticoagulante (medicamento diseñado para evitar y tratar coágulos de sangre) que se encuentra en desarrollo clínico avanzado para la prevención y tratamiento de trombosis en casos agudos y crónicos, que permite una administración conveniente tanto en el hospital como en casa. Cumple con los requisitos que se exigen al anticoagulante ideal: "Es oral, lo que facilita la adherencia al tratamiento cuando el paciente recibe el alta; su acción es predecible desde la primera dosis hasta el final de la terapia; tiene un margen de seguridad amplio; la dosis es fija, independientemente de la situación del paciente; no necesita un control periódico, y, además, presenta un riesgo bajo de interacciones con otros fármacos y alimentos", destaca el doctor Gerardo Medina.